|
|
SOAP ANC PADA IBU HAMIL NORMAL
A. DATA SUBJEKTIF
1.
Identitas
|
Nama
Ibu
|
: Ny. A
|
Nama
Suami
|
: Tn. P
|
|
|
Umur
|
: 23 TH
|
Umur
|
: 25 TH
|
|
|
Agama
|
: Islam
|
Agama
|
: Islam
|
|
|
Suku/bangsa
|
:Jawa/Indonesia
|
Suku/bangsa
|
: Jawa/Indonesia
|
|
|
Pendidikan
|
: SMA
|
Pendidikan
|
: SMP
|
|
|
Pekerjaan
|
: IRT
|
Pekerjaan
|
:
Swasta
|
|
|
Alamat
|
: Jln.pelajar
RT 03 Ranai
|
Alamat
|
: Jln.pelajar
RT 03 ranai
|
2.
Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3.
Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat Kesehatan yang Lalu
1.) Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Ibu mengatakan tidak sedang
menderita penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak sedang
menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi
c.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit
keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun hipertensi
5.
Riwayat Obstetri Ginekologi
a.
Riwayat Menstruasi
|
Menarche
|
:
|
13 tahun
|
|
Siklus
|
:
|
28 hari
|
|
Lama
|
:
|
7 hari
|
|
Jumlah
|
:
|
3 kali
ganti pembalut
|
|
Keluhan
|
:
|
Tidak
ada
|
|
HPHT
|
:
|
01
Oktober 2013
|
b.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan ini adalah
kehamilan pertamanya
c.
Riwayat Kehamilan Sekarang
|
Hamil
ke
|
: 1
|
|
|
Umur
Kehamilan
|
: 37,5
minggu
|
|
|
HPL
|
: 08
Juli 2014
|
|
|
Rencana
Persalinan
|
: Bidan
|
6.
Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun
7.
Pola Kebiasaan Sehari-hari
1.
Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi :
3kali sehari 8 gelas sehari
Macam :
Nasi, sayuran ,lauk , buah Air putih
Jumlah :
1 porsi 2 gelas
Keluhan :
Tidak ada
Pantangan :
Tidak ada
2.
Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi :
1 kali sehari 5
kali sehari
Warna :
kuning bau kuning
jernih
Bau :
khas khas
Konsistensi :
lembek cair
3.
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari :
pekerjaan ringan sebagai IRT
Istirahat/tidur :
Siang 1,5 jam sehari, malam 7,5 jam
Keluhan :
tidak ada
Seksualitas
: Frekuensi 1 kali
dalam seminggu
4.
Imunisasi
TT 1 tanggal : Maret 8 2014
TT 2 tanggal : April 8 2014
8.
Riwayat kesehatan
1.
Penyakit yang
pernah/sedang diderita
Penyakit jantung :
Tidak ada
Hipertensi :
Tidak ada
Diabetes melitus :
Tidak ada
Liver :
Tidak ada
HIV/AIDS : Tidak ada
Campak :
Tidak ada
Operasi :
Tidak ada
2.
Penyakit yang
pernah/sedang diderita keluarga
Tidak ada
3.
Riwayat keturunan
kembar
Tidak ada
4.
Kebiasaan-kebiasaan
Merokok :
Tidak
Minum jamu-jamuan :
Tidak
Minum-minuman keras :
Tidak
Makanan/minuman pantang : Tidak
B. DATA
OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan Fisik
|
Keadaan
Umum
|
:
|
Baik
|
|
Kesadaran
|
:
|
Composmantis/
sadar penuh
|
|
Tekanan
Darah
|
:
|
110/70
mmHg
|
|
Nadi
|
:
|
76
kali/ menit
|
|
Suhu
|
:
|
36,5 °C
|
|
Pernafasan
|
:
|
21 kali/
menit
|
|
Berat
Badan
|
:
|
53 kg
|
|
Tinggi
Badan
|
:
|
155 cm
|
|
Lingkar
Lengan Atas ( lila)
|
:
|
24 cm
|
1.
Kepala dan leher
Oedem wajah : Tidak ada
Cloasma gravidarum + / -
Mata : kongjutiva merah
jambu ,sklera bening
Mulut :simetris,bersih,tidak
pecah-pecah,tidak sariawan,gigi rapi dan bersih.
Leher :Tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid,tidak ada limfa
2.
Payudara
Bentuk : Bentuk simetris
Puting
susu : Menonjol
Colostrum :
Tidak ada
3.
Abdomen
Bentuk : Simetris
Bekas luka : Tidak ada
Strie gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
Leopold I : Teraba bulat ,lunak ,tidak melintang
(bokong)
Leopold II :Bagian kiri ibu
teraba bagian kecil-kecil janin (ekstermitas)
Bagian kanan ibu teraba tahanan panjang
seperti papan (punggung)
Leopold III : Teraba bulat,keras,melintang (kepala) dan tidak bisa di goyangkan
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP ( devergen)
Osborn
test : Tidak dilakukan
TBJ : (28 – 11)× 155 =
2635 gram
Auskultasi
DJJ :
Punctum maksimum 3 jari di bawah pusat bagian kanan ibu
Frekuensi : 130 kali per menit
4.
Tangan dan kaki
Oedem : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patela : (+)
Kuku : Bersih dan pendek
5.
Genetalia luar
Tanda
chadwich : Ada
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Kelenjar bartholini : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
6.
Anus
Hemoroid : Tidak ada
7.
Pemeriksaan Panggul
Luar (bila perlu)
Distansia
Spinarum : 24 cm
Distansia
Cristarum : 28cm
Distansia
Boudelogue: 18 cm
Ukuran
Lingkar panggul: 85cm
8.
Pemeriksaan Panggul
Dalam (bila perlu)
Tidak di
lakukan
9. Pemeriksaan Penunjang
1.Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb 11 gram
Golongan
darah : Tidak dilakukan
Urine :
Protein (-)
2.Pemeriksaan Radiologi
Tidak
dilakukan
3.Catatan Medik lain
Tidak
ada
C.
ASSESSMENT
Ny. A G1P0A0 Usia 23 tahun Umur Kehamilan 37,5Minggu
dengan Kehamilan Normal pada Trimester Pertama
Dasar
a.
Subyektif
1.
Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 23 tahun
2.
Ibu mengatakan hamil pertama kali
3.
Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 01 Oktober 2013
b.
Obyektif
1.
Inspeksi
1.) Mata : Tidak
ada cloasma gravidarum
2.)
Mamae : payudara membesar, puting menonjol,
areola menghitam
3.)
Perut : Tidak ada linea
nigra
2.
Palpasi
TFU : 28 cm
c.
Pemeriksaan penunjang
HB : 11 gram
Urine : protein (-)
D. PLANNING
1. Beritahu
ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.
2. Beritahukan
pada ibu hasil pemeriksaan bahwa kehamilannya dalam keadaan baik, posisi janin
normal dan sudah masuk panggul.
3. Anjurkan
ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
4. Beritahu ibu tentang bahaya kehamilan dan anjurkan
ibu untuk segera memeriksakan kandungannya ke tenaga kesehatan apabila
mengalami
5. Beritahu
ibu untuk
menyiapkan persalinan dan tanda-tanda
persalinan seperti kenceng-kenceng sering semakin kuat, keluar air kawah, ada
lendir darah dan dan menganjurkan ibu segera kembali .
6. Berika obat Fe
dengan dosis 1x1 dan ajarkan cara meminumnya.
7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1
minggu kemudian dan sewaktu – waktu apabila terdapat keluhan
IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik.
2. Memberitahukan
pada ibu hasil pemeriksaan bahwa kehamilannya dalam keadaan baik, posisi janin
normal dan sudah masuk panggul
3. Menganjurkan ibu untuk banyak
istirahat dan mengurangi aktifitas berat seperti, menggendong, mengangkat benda
– benda berat
4. Memberi tahu ibu tentang tanda bahaya antara lain
perdarahan pada jalan lahir dan pengeluarannya berbau busuk, bengkak pada
ekstremitas, tekanan darah tinggi, pandangan kabur, nyeri kepala hebat, nyeri
perut bagian bawah, serta memberitahu
ibu apabila mengalaminya untuk segera periksa ke tenaga kesehatan terdekat.
5. Memberitahu
ibu untuk
menyiapkan persalinan dan tanda-tanda
persalinan seperti kenceng-kenceng sering semakin kuat dan
berlangsung lama, keluar air kawah, ada
lendir darah dan beritahu ibu untuk segera menuju tempat persalinan yang aman
yaitu bidan / dokter. Memberitahu ibu untuk persiapan persalinan yaitu, pakaian
ibu dan bayi, uang, kesiapan fisik dan mental, pendamping persalinan, donor
darah, transportasi
6. Memberikan ibu tablet FE dengan dosis 1x1 diminum
sebelum tidur dengan menggunakan air putih, tidak boleh menggunakan air teh,
kopi ataupun susu karena akan menghambat dan menggangu penyerapan.
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu
kemudian dan sewaktu – waktu apabila terdapat keluhan
. EVALUASI
1. Ibu mengetahui tentang kondisinya saat ini
2. ibu mengetahui bahwa kehamilannya dalam
keadaan baik
3.
ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berat
4.
Ibu sudah mengetahui tanda bahaya kehamilan
dan bersedia periksa ke tenaga kesehatan terdekat apabila mengalaminya
5.
ibu sudah mempersiapkan persalinannya dan sudah mengetahui tanda – tanda
persalinan dan bersedia kembali lagi apabila sudah akan mendapat tanda – tanda
tersebut
6.
ibu sudah mendapat tablet FE dan sudah mengetahui dosis serta cara meminumnya
7.
ibu bersedia kunjungan ulang 1 minggu kemudian dan apabila sewaktu – waktu
terdapat keluhan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar